痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱，尿酸以钠盐结晶的形式沉积在关节和结缔组织中，作为异物被白细胞吞噬，白细胞释放糖蛋白趋化因子，吸引更多的白细胞聚集。尿酸盐结晶能破坏白细胞的溶酶体，释放水解酶，进而破坏白细胞，使之释放出组胺、缓激肽等炎性物质，导致结缔组织增生和急性炎症发作。痛风急性发作时，受累关节出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热和白细胞升高。

痛风急性发作期治疗主要应用非甾体类抗炎药(NSAID)消除炎症、缓解疼痛，包括吲哚美辛、双氯酚酸钠、布洛芬、美洛昔康等。这些药物常见的不良反应为胃肠道反应，因此，患者应尽可能选择肠溶制剂、缓释制剂和控释制剂，以减少胃肠刺激。如果患者原有胃肠道疾病，应同时加用胃黏膜保护剂，如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等。一般来说，短期内应用治疗剂量的NSAID是不会引起肾脏病变的，但若长期大剂量使用则可导致慢性间质性肾炎，直至慢性肾功能不全，因此，一旦炎症消退、疼痛缓解，即应停药。

部分患者因使用 NSAID 效果不佳，而在急性发作的最初数小时内应用秋水仙碱治疗，有效率可达 90%以上，该药被称为痛风的特效药。但是秋水仙碱的毒性较大，且治疗剂量与胃肠道毒副作用的剂量接近，通常不作为急性发作的首选药物。

对于痛风急性发作期的患者，用药有三不宜：

1、不宜使用抗菌药物

痛风急性发作本身有一定的自限性，一般而言，患者即使不进行治疗，亦可于疾病发作的3～10 天内逐渐自行缓解。患者诊治过程中若使用了抗生素，医生或患者通常将这种自行缓解的过程误认为是使用抗生素的结果，而事实却非如此。痛风主要是由于超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗生素治疗对此根本无效。相反，在痛风急性期使用青霉素等抗生素，不仅对控制痛风急性发作无效，还可能促使血尿酸升高而加重痛风。青霉素和尿酸都要经过肾脏排泄，前者对后者的排泄有干扰作用，可导致血尿酸升高，从而加重病情。

2、不宜加用降尿酸药

痛风急性发作期亟需解决的问题是如何消除关节炎症与缓解疼痛。此时，应选择具有炎及缓解疼痛作用的药物，常见的如非甾体类抗炎药、秋水仙碱等。降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他等）本身没有消炎镇痛作用，对控制关节炎急性发作、缓解关节疼痛无效。

降尿酸药能显著降低血尿酸水平，可促使关节内的痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，随后被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起“转移性痛风”。因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药。降尿酸药主要用于痛风患者间歇期和慢性期的降尿酸治疗，应在患者疼痛症状完全缓解、度过痛风发作急性期之后再服用降尿酸药。但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，无需停药。目的是尽量维持患者急性期血尿酸浓度的相对稳定，避免因血尿酸浓度显著波动而导致病情进一步加重。

3、不宜用消炎镇痛药预防

导致痛风的罪魁祸首是高尿酸血症，如果高尿酸血症长期存在，不加以纠正就容易发展成痛风。预防痛风发作，关键是要控制好血尿酸，除了嘱咐患者日常低嘌呤饮食以外，必要时还应采取降尿酸治疗。

长期服用非甾体类抗炎药（消炎痛等）或秋水仙碱等药物，不仅起不到预防作用，还可能导致严重肾损害。

非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等皆属于控制痛风急性发作的药物，具有快速消炎、缓解疼痛的作用。但这些药物并不增加尿酸排泄，属于对症治疗而非对因治疗，治标而不治本。另外，这些药物的不良反应普遍较大，除了能引起严重胃肠道反应外，还可导致肾脏损害。

[病例]

患者，男，65岁，反复四肢关节肿痛6年，近1周来因进食肉类等食物后出现四肢关节肿痛加重，疼痛呈刺痛，持续发作，活动受限。

检查：四肢关节红肿，见痛风结节、双踝关节肿痛；体温：37.4℃。血尿酸：529.3umol/L；血常规：白细胞10.3×109/L，中性粒细胞百分比70.9%。

诊断：急性痛风性关节炎

处方：①注射用头孢噻肟2g+ 0.9% NS100mL，bid，ivgtt；②艾瑞昔布片0.1 g×10片，0.1g，bid，po；③秋水仙碱片0.5mg×20片，1mg，tid，po；④非布司他片40mg×10片，40mg，qd，po。

药师建议：

1、痛风属于无菌性炎症，无需使用抗菌药物，且使用经肾脏排泄的抗菌药物，因竞争性排泄的结果，可导致血尿酸升高，从而加重病情，建议停用头孢噻肟钠。

2、痛风急性发作首先推荐使用非甾体类抗炎药。秋水仙碱的毒性较大，通常不作为急性发作的首选药物，一般用于NSAID治疗效果不佳的急性发作的最初数小时内。建议暂停使用秋水仙碱，艾瑞昔布治疗后无缓解再加用秋水仙碱。艾瑞昔布应于急性期发作过后尽快减药，争取在短期内停药，不宜长期使用。

3、非布司他主要用于痛风患者间歇期和慢性期的降尿酸治疗，痛风急性发作期使用可加重关节炎症，建议急性期发作过后再使用降尿酸药。

 药学部  刘晓华