《云南省卫生健康委办公室关于开展病历内涵质量专项检查的通知》要求，2022年3月在全省范围内开展病历内涵质量抽查。云南省病历（病案）质量控制中心按照通知要求，安排全省各地州病历（病案）质量控制中心对全省60多家医疗机构的病历内涵质量进行抽查，其中，红河州第三人民医院接受了这次病历内涵质量抽查。

病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗活动中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。经研究分析，全省近年来发生的医疗纠纷多与病历书写不规范有关，病历书写不规范也导致了医疗纠纷处理时间长、难度大，暴露出各级各类医疗机构对病历书写不重视，对病历书写管理的相关规范学习、培训不够等问题。

为进一步规范病历书写，提升病历质量，充分发挥病案数据在医疗卫生管理中的作用，杜绝因病历书写不规范造成的医疗纠纷，促进合理诊疗、合理检查、合理用药，保障医疗质量和医疗安全。按照《云南省卫生健康委办公室关于开展病历内涵质量专项检查的通知》，2022年3月在全省范围内开展病历内涵质量抽查，全省各地州病历（病案）质量控制中心对全省60多家医疗机构的病历内涵质量进行抽查。

红河州病历（病案）质量控制中心高度重视本次检查工作，抽取红河州第一人民医院、红河州第三人民医院、个旧市人民医院、开远市人民医院、蒙自市人民医院、弥勒第一医院成立检查专家组，共53人，分别对大理州及楚雄州的6家医疗机构进行病历内涵质量检查，于2022年3月22日完成本次检查工作。2022年3月28日下午，根据云南省病历（病案）质量控制中心的安排，各检查组对本次检查工作进行线上汇报总结。红河州第三人民医院病案管理科科长苏倩代表红河州病历（病案）质量控制中心，主要从三个方面进行了汇报：本次检查的基本情况、存在的问题以及改进措施及建议。红河州第三人民医院医务科负责人孟现峰针对检查的评分标准提出了改进的意见和建议。

本次检查工作梳理出的问题导向，提示各医疗机构应重视病案首页及内涵质量，制定相关政策制度，加强病案科室发展，全院多科室参与病历流程管理；完善医院信息化管理，准确抓取信息数据，减少上报错误；开展院内ICD知识培训，提高临床医师对ICD编码的认识，提升编码员的编码水平与质量。云南省病历（病案）质量控制中心陈媛主任指出，各医疗机构要充分利用此次检查契机，深入查找、剖析原因，在病历书写基础质量、环节质量和终末质量上加强管理，提高病历内涵质量。下一步，国家将会加大病历内涵质量的督察力度，省内也会组织专家针对各项评分标准内容进行论证，进一步细化评分标准，减少理解差异，最后下发完整、统一的评分标准，提高病历内涵质量检查工作的标准性、统一性，更准确地评价病历内涵质量。

（文/图 苏倩 王娴）