随着社会人口老龄化的发展、人民生活水平的提高、医疗技术和医疗器械的革新，微创治疗的理念逐渐深入人心，得到医生的普遍推崇和患者的认可。损伤更小、费用更低、康复更快、住院时间更短、功能更好是医生和患者共同追求的目标。而脊柱微创技术便是顺应这种趋势逐渐发展而来。红河州第三人民医院骨科开展的微创椎间孔镜下椎间盘摘除术，成为了腰椎间盘突出症治疗的另一种选择。

红河州第三人民医院骨科主任赵林介绍，腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病。常见表现为：反复腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木、感觉异常、下肢无力、严重者可导致行走困难、大小便失禁等。好发于20岁以上人群，年前患者常有外伤史，老年患者以退变为主。主要是因为椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫引起的一系列临床症状。

椎间盘突出症的主要治疗方法：保守治疗：主要为纠正不良姿势，卧床休息、药物治疗、运动疗法、硬膜外阻滞、腰椎牵引、手法治疗、热敷、针灸、按摩、中药等治疗。手术治疗：主要为微创手术、开放手术、腰椎融合手术及腰椎人工椎间盘置换手术，每一种手术方案都有它的适应症和禁忌症。我们介绍的椎间孔镜下椎间盘摘除术便是微创手术中一种。

1、椎间孔镜手术：

1991 年，Kambin 报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术。1997 年美籍华人 AT Yeung 设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系（YESS）获得美国 FDA 批准，标志着脊柱内镜技术进入新的时代。2002 年 Hoogland 采用逐级钻孔器来完成关节突成形，使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织，并减压侧隐窝，这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日，经皮内镜下腰椎间盘切除术（ PELD）已经发展得十分成熟，有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。我国脊柱内镜技术取得了丰硕的成果，提出了很多实用的技术（靶点技术、LESS 技术、简式技术、BEIS 技术、ULESS 技术、UBE技术、ULBD技术）。

2、椎间孔镜手术适应症：

1）各型腰椎间盘突出症（中央型、旁中央型、椎间孔型、极外侧型）:压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。

2）腰椎椎间孔狭窄（骨性侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚）:中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。扩大椎间孔可以做到神经减压。

3）腰椎间盘突出症诊断明确，经正规保守治疗3个月无效，反复发作、症状严重者。

4）腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；

5）术后再发椎间盘突出压迫神经根的翻修、老年椎管狭窄不能耐受全麻手术者。

3、椎间孔镜下手术较传统手术优势：

1）安全性好，局麻下完成手术，不会有全麻等麻醉风险；

2）手术出血少，仅为5-10ml；

3）创伤小，不破坏椎旁肌、韧带、不影响脊柱稳定；

4）手术时间短，大部分在两小时内完成手术；

5）手术切口小，手术切口长约1.5cm；

6）术后康复快，手术效果好、恢复快、术后很快可以下地活动；

7）住院时间短，一般5-7天，费用相对较少；

8）复发率低，因创伤小术后粘连少，腰背痛症状少。

4、椎间孔镜手术基本步骤：

1）手术体位：体位可以采用俯卧位和侧卧位，常规采用俯卧位来完成PELD 手术；

2）画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。

3）消毒铺单：常规消毒铺单，贴保护膜。

4）局部麻醉：使用 20 ml 2% 利多卡因+40 ml 0.9% 生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层用 5 ml 注射器麻醉，深层用 18 G 穿刺针麻醉。

5）靶点穿刺建通道：使用 1 mm 的导丝插入 18 G 穿刺针，使用逐层套筒逐级扩大切口，直到使用能通过 2.5 mm 克氏针的套管。然后使用直径 2.5 mm 的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。继续使用逐级套筒，顺着克氏针，逐层分离软组织。

6）关节突成形： 使用 8.5 mm 环锯将上关节突的腹侧的骨质磨除。拨出环锯，插入铅笔芯和内镜外套管，术中透视观察内镜外套筒是否正对椎间盘突出的位置，常位于神经根管盘黄间隙的位置。

7）连接内镜、光源：链接后要用贴膜密封，以防止起雾。再连接射频消融，插入内镜，内镜上接 1～2 袋 3000 ml 盐水，用于冲洗术野和液压止血。插入内镜后，先找成形过的上关节突截骨创面，此截骨面可作为术野里良好的解剖标志，便于术者镜下解剖定位。

8）椎间盘摘除：先找到椎间隙并进行椎间盘内减压，因为盘内减压可以将突入椎管的髓核组织一并带出，这样可以为下一步显露神经根留出空间。

9）神经根探查：神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根，通常要使用 45 度钳才能咬除神经根背侧的黄韧带。沿神经根向近端探查，必要时探查出口神经根。

10）神经根减压：行神经根腹侧的减压，咬除神经根腹侧的髓核，在减压充分的前提下，避免纤维环、后纵韧带的过度切除。

11）钙化处理：遇到椎体后方钙化的组织压迫神经，可以使用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或锤击凿掉，也可使用镜下骨刀凿除。

12）硬膜腹侧探查减压：此时需要将孔镜压平才能显露椎管中央。

13）侧隐窝探查减压：侧隐窝减压非常容易发生出血，一般侧隐窝的探查减压放在最后一步。大多数出血都可以使用射频消融得到良好的止血，如果遇到出血难止，可采用升高并加大冲洗液、暂停手术 5 min 或经冲洗通道椎管内局部注射 5 ml 氨甲环酸、肾上腺素盐水、止血凝胶海绵方法止血。

14）结束前检查： 观察神经根表面血管充盈、神经根的搏动良好、神经根无压迫、神经根复位、患者症状大部分缓解、无活动性出血，达到这些标准后，便可以结束手术。使用 3-0 的可吸收线作皮内缝合。

15）术后管理：术后进行直退抬高锻炼，术后第 2 天佩戴腰围下床活动，术后佩戴腰围 3 周。

（文/图 陆洪生）